お名前 ふりがな ご住所 生年月日 血液型 メールアドレス ※info@ukguide.jpから受信可能なアドレス お電話番号 山岳保険の有無 有無 山岳保険の種類 ※例 やまきふ共済会エキスパート、モンベル山岳保険など 生涯山行日数 ※例 2泊3日→3日 ※うち日本アルプス、積雪期、沢登りなども含まれていればその日数 既往症、いつも服用している薬など 緊急連絡先 ご住所 氏名 お電話番号 続柄 必要事項をご記入いただき送信ボタンを押してください